FÍGADO
1-MORFOLOGIA
O fígado é um órgão intra-abdominal que cumpre importante papel no metabolismo de carboidratos lipídeos e proteínas, assim como na produção da bílis, produzindo diariamente de 1.000 a 1.500 ml de bílis. Seu pH varia entre 5,8 e 8,5. Os meios de fixação do fígado correspondem fundamentalmente a veia cava inferior, na porção inferior hepática e as veias supra-hepáticas (direita, media e esquerda) por sua porção superior. O fígado ocupa quase a totalidade do hipocôndrio direito, ao observá-lo exteriormente, possui dois elementos identificaveis a "olho nu": os ligamentos redondo e falciforme que dividem o fígado em lóbulos esquerdo e direito, que são os dois lóbulos laterais principais, também há dois lóbulos centrais acessórios, anterior e posterior, quadrado e caudado (de Spiegel), estes separados pelo hilio.
O hilio situado na parte inferior, envolvido pelo pequeno epiplon ou omento menor, por onde ingressan ao parênquima hepático a artéria hepática, a via biliar e a veia porta, sendo estas três estruturas formam os pedículos glissonianos, e envoltas pelo peritôneo visceral do fígado constituem a Cápsula de Glisson.
2- SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA
Cirurgicamente, o fígado se divide pela veia aporta em direito e esquerdo. Esses lóbulos direito e esquerdo, se subdividem em 8 segmentos que são utilizados para orientar-nos nas ressecções.
A irrigação é de 70 a 80% pela veia porta e de 20 a 30 % pela artéria hepática. Pela veia porta chegam os nutrientes absorvidos no intestino, com exceção dos lipídeos que são transportados por via linfática. A veia porta esta formada pela união da veia mesentérica superior e veia esplênica.
A arteria hepática em 55% das pessoas se origina do tronco celíaco, ou da arteria mesentérica superior, gastroduodenal, gástrica direita ou da aorta.
A inervação hepática fica por conta das fibras simpáticas de T7 a T10, fazendo sinapse no plexo celíaco junto ao nervo vago direito e esquerdo e o nervo frênico direito. As fibras acompanham a artéria hepática e condutos biliares dentro do parênquima e inerva a capsula de Glisson.
A drenagem linfática é realizada por vasos linfáticos que emergem da veia porta e a maioria desses vasos acompanham a veia cava inferior até o mediastino.
Histologicamente o fígado está constituído por células chamadas hepatócitos que possuem forma poliedrica e medem de 20 a 30 nm. Esses hepatócitos se agrupam formando unidaded morfológicas chamadas lóbulos hepáticos. Esses lóbulos estão separados por tecidos conjuntivos e vasos. O espaço existente entre cada lóbulo chama-se espaços-porta.
Cada espaço-porta esta constituido por uma venula, uma arteríola, um conduto biliar, vasos linfáticos e vervos, sendo assim, o espaço-porta também recebe o nome de triada da porta (venula, arteríola e conduto biliar). Este conjunto está rodeado por uma capa de tecido conjuntivo, continua com a cápsula de Glisson, que recebe o nome de placa limitante. Da triada o sangue atravessa a placa limitante por canais que mandam o sangue em uma rede de capilares chamada de sinusoides.
Os sinusoides são capilares que ocupam o espaço entre as placas de hepatócitos e suas paredes são revestidas por celulas de Kupffer (macrófagos hepáticos) que tem função fagocitária. O estreito espaço que separa o sinusóide dos hepatócitos recebe o nome de espaçp de Disse. Um terceiro tipo de celula na parede dos sinusóides são as chamadas celulas Ito ou Celulas gordas com papel de fibrogenese. Os sinusoides desembocam na veia no centro do lóbulo chamada veia centro lobular que é ramo inicial da veia hepática.
Além do espaço de Disse há os canalículos biliares que é a primeira estrutura coletora de bilis, eles se dirigem do centro a periferia e desembocam em um conduto curto, denominado canal de Hering. Os condutos biliares gradualmente se alargam e vão unirse formando o conducto hepático que sairá do fígado.
É no fígado onde resulta lesões traumáticas com mais frequência, depois do baço, e possui uma mortalidade de 7 a 15%, dependendo da severidade do trauma e de lesões intra-abdominais associadas. Normalmente o trauma hepático segue dois mecanismos: trauma fechado, que pode produzir hematoma intra-hepático ou fraturas do órgão, e trauma penetrante, que comumente produz lacerações e hemorragia. É com base nestes quatro tipos de lesões que se estabelece o grau e classificação do trauma do fígado. Sendo a gravidade minima entre graus I e II, que são a maioria, e complexas que vão de III a VI.
a-) No caso de trauma fechado evidencia-se, devido a compressão brusca, um colapso da cápsula de Glisson e fraturas do parênquima hepático, que pode chegar a um grave comprometimento vascular das veias supra hepáticas, veia cava inferior, artéria hepática e veia porta, gerando assim uma desvitalização do parênquima hepático, podendo até mesmo produzir fístulas biliares, portanto, exige rápido diagnóstico.
b-) Geralmente, no trauma penetrante, são gerados por acidentes automobilísticos ou por projetil de arma de fogo ou por arma branca e o comprometimento também está relacionado à extensão do comprometimento vasculas e/ ou biliar.
A principal causa de morte em pacientes com trauma hepático é a hemorragia, seguida por sepse, sendo que sintomatologicamente é bem inespecífico. Em casos de hemorragia por feridas maiores (trauma fechado ou penetrante), pode ser evidenciado hipovolemia, abdômen distendido, anemia e presença de líquido.
Os exames por imagem, a tomografia axial computadorizada (padrão ouro) é de grande utilidade em pacientes estáveis, enquanto uma TAC helicoidal permite resultados em até 15 minutos. Sendo o Ultrassom a TAC e a LPD (lavado peritoneal diagnostico) os procedimentos mais utilizados. Exames laboratoriais serão necessários. A laparoscopia é um procedimento valioso para avaliação de feridas por arma branca ou de fogo. Nunca deixando de ressaltar que o exame clínico preciso trará respostas mais direcionadas ao diagnóstico correto, sendo a anamnese e exame físico de valores insubstituíveis a qualquer outra opção diagnóstica.
O tratamento segue o mesmo para traumas abdominais em geral, que envolve uma conduta expectante vs cirúrgica, sendo a cirurgia indicada quando há instabilidade hemodinamica, diminuição contínua de hemacias, dor abdominal disceminada (longe do local da ferida ou pancada), rigidez involuntária da parede abdominal, evisceração intestinal ou do omento. No entanto segue-se o logaritmo como referencia para diagnóstico cirurgico eletivo:
No caso de carência de equipamentos para monitorização permanente e falta de experiência, não está indicado uma conduta conservadora!
As primeiras 24 horas são decisivas e mais críticas, sendo o período de hospitalização segundo o grau da lesão, geralmente não menor que 5 dias. O paciente deve ser operado em instabilidade hemodinâmica.
4- ABSCESSO HEPÁTICO
Abscessos piógenos são iniciados por aglomerados neutrofílicos em uma cavidade com exsudado purulento, produzidos por separação de elementos celulares ou necrose progressiva de células adjacentes. O abscesso hepático gera toxemia e dor no hipocôndrio direito e podem ser grandes e únicos, como pequenos e múltiplos. sua etiopatogenia está basicamente encima de 5 causas:
a-)Por via biliar: são mais comuns e como consequência de colecistite aguda ou colangite, assim como em pacientes com neoplasia da via biliar ou do pâncreas são mais comuns nesses casos abscessos múltiplos e pequenos.
b-) Por via portal: são produzidos por migração de embolos septicos. Podem ser secundários a processos abdominais distantes do fígado, tais como: apendicite, diverticulite, doença de Crohn, colite, perfuração intestinal, hemorroidas infectadas, câncer de cólon, etc...
c-)Pela artéria hepática: são secundários a infecções localizadas em sítios extra-abdominais: otite media, endocardite bacteriana, piodermite, afecções bucodentais ou osteomielite, etc...
d-)Por órgãos vizinhos: secundários a abscessos subfrênicos, ulceras gástricas ou duodenais perfuradas, pielonefrite, etc...
e-)Por trauma penetrante: em traumatismos abertos quando há destruição do parênquima hepático com presença de detritos e tecidos desvitalizados. Em traumas fechados ou secundários a tratamentos locais, onde há agressão exógena.
Nos casos chamados CRIPTOGENÉTICOS são de causa desconhecida (15 a 21% dos casos).
Existe importante associação com doenças imunossupressoras como AIDS, Diabetes Mielitus e tratamentos quimioterápicos, assim como com enfermidades policísticas, cirrose e Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).
Exames bacteriológicos são importantes métodos diagnósticos, sendo importante a incorporação adequada de elementos para toma de amostra, transporte e cultivo para bactérias anaeróbias.
É importante que a amostra seja retirada antes da antibioticoterapia, para evitar falsos negativos.
Em 64% dos casos os cultivos são poli microbianos, sendo os mais comum Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.
Entre os anaerobios, o mais comum é Bacteroides fragilis.
Em 20% dos casos os microrganismos podem ser encontrados no sangue.
Candida de encontra em pacientes imunossuprimidos que após quimioterapia são tratados com transplante de medula óssea.
O diagnóstico possui uma apresentação clínica com sinais e sintomas inespecíficos (como na tabela abaixo). É comum hipertermia em picos, remitente ou contínua, aumento de tensão abdominal e dor no hipocôndrio direito, assim como perda de peso, icterícia, prurido, hepatomegalia, sinais e sintomas respiratórios.
O Laboratório é variável e inespecífico. Os glóbulos brancos apresentam variações de 1.000 a 60.000, pode haver anemia, aumento de sedimentação eritrocitária, diminuição no tempo de protrombina, de albumina e colesterol, além de aumento de fosfatase alcalina. Poderá haver aumento de bilirrubinas em caso de obstrução das vias biliares.
Estudos radiológicos mostram no raio x PA de tórax, elevação do hemidiafragma, alteração no angula costofrenico, coleções pleurais e infiltrados pulmonares. EM casos de germes produtores de gases pode-se observar imagens aéreas subdiafragmáticas.
A Ecografia é o método de estudo de eleição no diagnóstico de abscessos hepáticos. A rapidez e precisão permite também posterior punção no local.
A TAC é menos acessível, mas é mais sensível a abscessos pequenos e múltiplos assim como a ecografia permite realizar punções diagnósticas e terapêuticas.
A Ressonância magnética serve para detectar coleções líquidas.
A Laparoscopia pode localizar o abscesso e determinar a origem intra-abdominal das lesões primitivas.
O tratamento se inicia com antibioticoterapia com esquema triplo (aeróbios (penicilina ou derivados), anaeróbios (metronidazol ou clindamicina) e resistentes a penicilina (gentamicina). A resposta à antibioticoterapia é de apenas 40%, e resulta eficiente em lesões múltiplas e pequenas.
O tratamento de eleição é a drenagem percutânea com guia ecográfico ou TAC. Se realiza uma punção direta pelo método de Seldinger, colocando cateteres multifenestrados com fixação interna. O dreno deve permanecer por uma semana a dois meses, de acordo com a evolução.
Outra forma de Abscesso Hepático é o Abscesso Amebiano, causada pela Ameba histolytica, um parasita comum do tubo digestivo encontrado em 10% da população mundial. As amebas atravessam a parede do colon e por via hematógena portal chegam ao fígado produzindo necrose hepática por citolise, necrose isquemica devido a citolise ou trombose de pequenas veias portais. Neste caso, os sintomas mais frequentes são dor abdominal (no hipocondrio direito, hepatomegalia e febre intermitente. A Ecografia é bem eficaz. A sorologia por hemoaglutinação passiva, imunofluorescência indireta, ELISA ou confirmação de líquido nas paredes dos abscessos confirmam o diagnóstico.
O tratamento do abscesso amebiano é com Metranidazol por 24 horas em doses de 800 mg administradas 3 vezes ao dia. Em 80 % dos casos há melhoria clínica nas 24-48 horas.
A cirurgia se reserva para casos complicados e de evolução não favorável.
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