Hepatologia (Fisiologia, segmentação, traumatismo e abscesso hepático)

FÍGADO

1-MORFOLOGIA

O fígado é um órgão intra-abdominal que cumpre importante papel no metabolismo de carboidratos  lipídeos e proteínas, assim como na produção da bílis, produzindo diariamente de 1.000 a 1.500 ml de bílis. Seu pH varia entre 5,8 e 8,5. Os meios de fixação do fígado correspondem fundamentalmente a veia cava inferior, na porção inferior hepática e as veias supra-hepáticas (direita, media e esquerda) por sua porção superior. O fígado ocupa quase a totalidade do hipocôndrio direito, ao observá-lo exteriormente, possui dois elementos identificaveis a "olho nu": os ligamentos redondo e falciforme que dividem o fígado em lóbulos esquerdo e direito, que são os dois lóbulos laterais principais, também há dois lóbulos centrais acessórios, anterior e posterior, quadrado e caudado (de Spiegel), estes separados pelo hilio.  

O hilio situado na parte inferior, envolvido pelo pequeno epiplon ou omento menor, por onde ingressan ao parênquima hepático a artéria hepática, a via biliar e a veia porta, sendo estas três estruturas formam os pedículos glissonianos, e envoltas pelo peritôneo visceral do fígado constituem a Cápsula de Glisson. 

2- SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA

Cirurgicamente, o fígado se divide pela veia aporta em direito e esquerdo. Esses lóbulos direito e esquerdo, se subdividem em 8 segmentos que são utilizados para orientar-nos nas ressecções. 

A irrigação é de 70 a 80% pela veia porta e de 20 a 30 % pela artéria hepática. Pela veia porta chegam os nutrientes absorvidos no intestino, com exceção dos lipídeos que são transportados por via linfática. A veia porta esta formada pela união da veia mesentérica superior e veia esplênica.

A arteria hepática em 55% das pessoas se origina do tronco celíaco, ou da arteria mesentérica superior, gastroduodenal, gástrica direita ou da aorta.

A inervação hepática fica por conta das fibras simpáticas de T7 a T10, fazendo sinapse no plexo celíaco junto ao nervo vago direito e esquerdo e o nervo frênico direito. As fibras acompanham a artéria hepática e condutos biliares dentro do parênquima e inerva a capsula de Glisson.

A drenagem linfática é realizada por vasos linfáticos que emergem da veia porta e a maioria desses vasos acompanham a veia cava inferior até o mediastino.

Histologicamente o fígado está constituído por células chamadas hepatócitos que possuem forma poliedrica e medem de 20 a 30 nm. Esses hepatócitos se agrupam formando unidaded morfológicas chamadas lóbulos hepáticos. Esses lóbulos estão separados por tecidos conjuntivos e vasos. O espaço existente entre cada lóbulo chama-se espaços-porta. 

Cada espaço-porta esta constituido por uma venula, uma arteríola, um conduto biliar, vasos linfáticos e vervos, sendo assim, o espaço-porta também recebe o nome de triada da porta (venula, arteríola e conduto biliar). Este conjunto está rodeado por uma capa de tecido conjuntivo, continua com a cápsula de Glisson, que recebe o nome de placa limitante. Da triada o sangue atravessa a placa limitante por canais que mandam o sangue em uma rede de capilares chamada de sinusoides.

Os sinusoides são capilares que ocupam o espaço entre as placas de hepatócitos e suas paredes são revestidas por celulas de Kupffer (macrófagos hepáticos) que tem função fagocitária. O estreito espaço que separa o sinusóide dos hepatócitos recebe o nome de espaçp de Disse. Um terceiro tipo de celula na parede dos sinusóides são as chamadas celulas Ito ou Celulas gordas com papel de fibrogenese. Os sinusoides desembocam na veia no centro do lóbulo chamada veia centro lobular que é ramo inicial da veia hepática.

Além do espaço de Disse há os canalículos biliares que é a primeira estrutura coletora de bilis, eles se dirigem do centro a periferia e desembocam em um conduto curto, denominado canal de Hering. Os condutos biliares gradualmente se alargam e vão unirse formando o conducto hepático que sairá do fígado.

3-TRAUMATISMO HEPÁTICO

É no fígado onde resulta lesões traumáticas com mais frequência, depois do baço, e possui uma mortalidade de 7 a 15%, dependendo da severidade do trauma e de lesões intra-abdominais associadas. Normalmente o trauma hepático segue dois mecanismos: trauma fechado, que pode produzir hematoma intra-hepático ou fraturas do órgão, e trauma penetrante, que comumente produz lacerações e hemorragia. É com base nestes quatro tipos de lesões que se estabelece o grau e classificação do trauma do fígado. Sendo a gravidade minima entre graus I e II, que são a maioria, e complexas que vão de III a VI.

a-) No caso de trauma fechado evidencia-se, devido a compressão brusca, um colapso da cápsula de Glisson e fraturas do parênquima hepático, que pode chegar a um grave comprometimento vascular das veias supra hepáticas, veia cava inferior, artéria hepática e veia porta, gerando assim uma desvitalização do parênquima hepático, podendo até mesmo produzir fístulas biliares, portanto, exige rápido diagnóstico.

b-) Geralmente, no trauma penetrante, são gerados por acidentes automobilísticos  ou por projetil de arma de fogo ou por arma branca e o comprometimento também está relacionado à extensão do comprometimento vasculas e/ ou biliar. 

A principal causa de morte em pacientes com trauma hepático é a hemorragia, seguida por sepse, sendo que sintomatologicamente é bem inespecífico. Em casos de hemorragia por feridas maiores (trauma fechado ou penetrante), pode ser evidenciado hipovolemia, abdômen distendido, anemia e presença de líquido.

Os exames por imagem, a tomografia axial computadorizada (padrão ouro) é de grande utilidade em pacientes estáveis, enquanto uma TAC helicoidal permite resultados em até 15 minutos. Sendo o Ultrassom  a TAC e a LPD (lavado peritoneal diagnostico) os procedimentos mais utilizados. Exames laboratoriais serão necessários. A laparoscopia é um procedimento valioso para avaliação de feridas por arma branca ou de fogo. Nunca deixando de ressaltar que o exame clínico preciso trará respostas mais direcionadas ao diagnóstico correto, sendo a anamnese e exame físico de valores insubstituíveis a qualquer outra opção diagnóstica.

O tratamento segue o mesmo para traumas abdominais em geral, que envolve uma conduta expectante vs cirúrgica, sendo a cirurgia indicada quando há instabilidade hemodinamica, diminuição contínua de hemacias, dor abdominal disceminada (longe do local da ferida ou pancada), rigidez involuntária da parede abdominal, evisceração intestinal ou do omento. No entanto segue-se o logaritmo como referencia para diagnóstico cirurgico eletivo:

No caso de carência de equipamentos para monitorização permanente e falta de experiência, não está indicado uma conduta conservadora! 

As primeiras 24 horas são decisivas e mais críticas, sendo o período de hospitalização segundo o grau da lesão, geralmente não menor que 5 dias. O paciente deve ser operado em instabilidade hemodinâmica.

4- ABSCESSO HEPÁTICO

Abscessos piógenos são iniciados por aglomerados neutrofílicos em uma cavidade com exsudado purulento, produzidos por separação de elementos celulares ou necrose progressiva de células adjacentes. O abscesso hepático gera toxemia e dor no hipocôndrio direito e podem ser grandes e únicos, como pequenos e múltiplos. sua etiopatogenia está basicamente encima de 5 causas: 

a-)Por via biliar: são mais comuns e como consequência de colecistite aguda ou colangite, assim como em pacientes com neoplasia da via biliar ou do pâncreas  são mais comuns nesses casos abscessos múltiplos e pequenos.

b-) Por via portal: são produzidos por migração de embolos septicos. Podem ser secundários a processos abdominais distantes do fígado, tais como: apendicite, diverticulite, doença de Crohn, colite, perfuração intestinal, hemorroidas infectadas, câncer de cólon, etc... 

c-)Pela artéria hepática: são secundários a infecções localizadas em sítios extra-abdominais: otite media, endocardite bacteriana, piodermite, afecções bucodentais ou osteomielite, etc...

d-)Por órgãos vizinhos: secundários a abscessos subfrênicos, ulceras gástricas ou duodenais perfuradas, pielonefrite, etc...

e-)Por trauma penetrante: em traumatismos abertos quando há destruição do parênquima hepático com presença de detritos e tecidos desvitalizados. Em traumas fechados ou secundários a tratamentos locais, onde há agressão exógena.

Nos casos chamados CRIPTOGENÉTICOS são de causa desconhecida (15 a 21% dos casos). 

Existe importante associação com doenças imunossupressoras como AIDS, Diabetes Mielitus e tratamentos quimioterápicos, assim como com enfermidades policísticas, cirrose e Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

Exames bacteriológicos são importantes métodos diagnósticos, sendo importante a incorporação adequada de elementos para toma de amostra, transporte e cultivo para bactérias anaeróbias.

É importante que a amostra seja retirada antes da antibioticoterapia, para evitar falsos negativos.

Em 64% dos casos os cultivos são poli microbianos, sendo os mais comum Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.

Entre os anaerobios, o mais comum é Bacteroides fragilis.

Em 20% dos casos os microrganismos podem ser encontrados no sangue.

Candida de encontra em pacientes imunossuprimidos que após quimioterapia são tratados com transplante de medula óssea.

O diagnóstico possui uma apresentação clínica com sinais e sintomas inespecíficos (como na tabela abaixo). É comum hipertermia em picos, remitente ou contínua, aumento de tensão abdominal e dor no hipocôndrio direito, assim como perda de peso, icterícia, prurido, hepatomegalia, sinais e sintomas respiratórios.

O Laboratório é variável e inespecífico. Os glóbulos brancos apresentam variações de 1.000 a 60.000, pode haver anemia, aumento de sedimentação eritrocitária, diminuição no tempo de protrombina, de albumina e colesterol, além de aumento de fosfatase alcalina. Poderá haver aumento de bilirrubinas em caso de obstrução das vias biliares.

Estudos radiológicos mostram no raio x PA de tórax, elevação do hemidiafragma, alteração no angula costofrenico, coleções pleurais e infiltrados pulmonares. EM casos de germes produtores de gases pode-se observar imagens aéreas subdiafragmáticas.

A Ecografia é o método de estudo de eleição no diagnóstico de abscessos hepáticos. A rapidez e precisão permite também posterior punção no local.

A TAC é menos acessível, mas é mais sensível a abscessos pequenos e múltiplos  assim como a ecografia permite realizar punções diagnósticas e terapêuticas.

A Ressonância magnética serve para detectar coleções líquidas.

A Laparoscopia pode localizar o abscesso e determinar a origem intra-abdominal das lesões primitivas.

O tratamento se inicia com antibioticoterapia com esquema triplo (aeróbios (penicilina ou derivados), anaeróbios (metronidazol ou clindamicina) e resistentes a penicilina (gentamicina). A resposta à antibioticoterapia é de apenas 40%, e resulta eficiente em lesões múltiplas e pequenas. 

O tratamento de eleição é a drenagem percutânea com guia ecográfico ou TAC. Se realiza uma punção direta pelo método de Seldinger, colocando cateteres multifenestrados com fixação interna. O dreno deve permanecer por uma semana a dois meses, de acordo com a evolução.

Outra forma de Abscesso Hepático é o Abscesso Amebiano, causada pela Ameba histolytica, um parasita comum do tubo digestivo encontrado em 10% da população mundial. As amebas atravessam a parede do colon e por via hematógena portal chegam ao fígado produzindo necrose hepática por citolise, necrose isquemica devido a citolise ou trombose de pequenas veias portais. Neste caso, os sintomas mais frequentes são dor abdominal (no hipocondrio direito, hepatomegalia e febre intermitente. A Ecografia é bem eficaz. A sorologia por hemoaglutinação passiva, imunofluorescência indireta, ELISA ou confirmação de líquido nas paredes dos abscessos confirmam o diagnóstico. 

O tratamento do abscesso amebiano é com Metranidazol por 24 horas em doses de 800 mg administradas 3 vezes ao dia. Em 80 % dos casos há melhoria clínica nas 24-48 horas.

A cirurgia se reserva para casos complicados e de evolução não favorável.

Catarata

A Catarata é uma doença degenerativa, com incidência maior de 70% na população acima de 80 anos segundo a OMS, sendo detectada com testes simples clínicos. Nela, ocorre a perda da transparência do cristalino, não deixando que a luz chegue corretamente nos fotorreceptores da retina. 

O cristalino pode ser avaliado através de um foco de luz macroscópicamente quando o clínico tem a suspeita clínica, já que está situado imediatamente atrás da íris e pode ser visto pela área pupilar.

Em condições fisiológicas, o cristalino é sustentado pela fibras zonulares, que ligam o cristalino e o corpo ciliar, essas três estruturas agem relaxando e contraindo, fundamental para o processo de focalização das imagens sobre a retina. A esse processo damos o nome de acomodação. Juntamente ao processo de opacificação, o cristalino diminui progressivamente sua elasticidade e sua capacidade de acomodar.

Por isso o principal sintoma da catarata é a diminuição da visão. O comprometimento visual é dependente do tipo e da severidade da catarata. Além do mais, por ser um processo progressivo, a perda visual também é progressiva, mas de velocidade variável, não se tendo como prever nem interromper esse fenômeno.

O cristalino normal é transparente, com tom discretamente esverdeado. A catarata nuclear tem como característica a mudança da coloração do cristalino, o qual torna-se progressivamente amarelado, alaranjado, acastanhado e, em estágios bastante avançados, pode tornar-se acinzentado. A intensidade da catarata nuclear é medida em uma escala de cruzes entre 1 e 4.

Há 3 tipos de acometimentos do cristalino separados de acordo com a zona acometida nuclear, subcapsular posterior e cortical. Cada zona apresenta sintomas específicos, no entanto, devido a avaliação sintomatologica ser subjetiva não é possível identificar apenas na clínica o tipo com precisão.

A avaliação deve ser feita pelo oftalmologista com anamnese completa, avaliação física e exames como lâmpada de fenda e de acuidade visual para determinar o tratamento, que irá de uma simples correção refratária a cirurgia, normalmente por facoemulsificação em casos não complicados e detectados com antecipação para evitar necessidade de cortes mais extensos. 

A cirurgia é simples, de ótimo prognóstico e com recuperação quase imediata. O paciente sai já com a visão recuperada, devendo ser prevenido de alguns cuidados como evitar esforços e ficar abaixado para não aumentar a pressão nos olhos. Evitar exposições no sol, computadores, televisores e leitura para não exigir muita correção refratária na fase de cicatrizarão que leva em torno de 2 semanas dependendo do caso. Hoje essa cirurgia é oferecida gratuitamente, necessitando agendamento de acordo a necessidade avaliada pelo oftalmologista.

Fisiologia Celular

CELULA

Existem ao redor de 100 bilhões de células em nosso organismo. Para compreender as funções dos órgãos e sistemas precisamos saber muito bem o funcionamento das células e de seus componentes.

ORGANIZAÇÃO DA CELULA

Ha duas membranas. A nuclear que separa o núcleo do citoplasma e a plasmática que separa o interior da célula dos líquidos circulantes. As substancias que compõe as células são, principalmente 5: agua, eletrólitos, lipídeos, proteínas e carboidratos. Essas substancias conjuntamente recebem o nome de protoplasma.

#AGUA: principal liquido da célula. Presente em quase todas as células, exceto nos adipócitos, em concentração de 70 a 85%. Muitos produtos químicos estão dissolvidos na agua e alguns em suspensão como partículas solidas. As reações químicas ocorrem entre produtos químicos dissolvidos e partículas solidas em suspensão ou na membrana.

#IONS: os principais íons das células são: potássio, magnésio, fosfato, sulfato, bicarbonato e em menor quantidade sódio, cloreto e cálcio. Os íons são produtos químicos inorgânicos provenientes das reações celulares e são fundamentais em alguns mecanismos de controle celular. Por exemplo, os íons presentes nas membranas são necessários para a transmissão de impulsos eletroquimicos para os músculos e fibras nervosas.

#PROTEÍNAS: depois da agua sao as substancias mais numerosas das celulas compondo de 10 a 20% da massa celular. Sao divididas em dois grupos: Estruturais e Funcionais.

As proteinas estruturais sao responsaveis pelo formato ( microtubulos que formam o citoesqueleto) e estao presentes nas celulas principalmente em forma de filamentos.Nos compartimentos extracelulares as proteinas se encontram principalmente na forma de colageno e elastina no tecido conjuntivo e paredes dos vasos sanguineos, ligamentos, tendoes, etc.

As proteinas funcionais sao compostas por menor quantidade de moleculas e sao principalmente enzimas servindo para catalizar reacoes. Muitas delas ficam aderidas nas estruturas membranosas dentro das celulas.

#LIPIDEOS: sao insoluveis em agua mas soluveis em componentes organicos como benzina, alcool e ester, e com propriedades dissolventes graxos. Os principais sao  os triglicerides, os fosfolipideos e o colesterol, que constituem cerca de 2% da massa celular. Estao presentes na membrana celular e nos adipocitos. Os adipocitos sao compostos por triglicerides em ate 95% de sua massa celular. As gorduras produzem o dobro de energia dos carboidratos, mas para isso geram mais radicais toxicos e consomem, indiretamente, mais energia para tal.

#HIDRATOS DE CARBONO: sua importancia seria indireta para as celulas, ja que formam moleculas glicoproteinas que sao fonte de energia rapida e fundamental para a nutricao celular. Os carboidratos sempre estao presentes em forma de glicose no liquido extracelular circulante de forma que tem facil disposicao para as celulas, que armazenam os carboidratos em forma de glicogenio, polimero insoluvel de glicose que pode despolarizarse e ser usado rapidamente para fornecer energia para a celula.

ESTRUTURA FISICA CELULAR

As celulas possuem protoplasma, enzimas, produtos quimicos e importantes estruturas funcionais denominadas organelas que sao fundamentais. A maioria das organelas possuem uma membrana que as recobre constituida por lipideos e proteinas.

Membrana Celular: se trata de uma barreira fisica seletiva, fina, elastica e flexivel de espessura de 7,5 a 10 nm e esta constituida por 55% de proteinas, 25% de fosfolipideos, 13% de colesterol, 4% de outros lipideos e 3% de carboidratos. A bicamada lipidica da membrana impede a entrada de agua. As Proteinas da Membrana sao de dois tipos: Integrais e Perifericas. As integrais podem formar canais por onde agua e ions, alem de outros compostos hidrosoluveis podem passar, e apresentam propriedade seletiva. Outras proteinas integrais atuam como proteinas transportadoras de substancias, em alguns casos podem levar substancias na dirrecao contraria a direcao natural de difusao (chamado transporte ativo).As proteinas integrais tambem podem atuar como receptores de produtos quimicoshidrosoluveis, como hormonios. As proteinas perifericas se unem frequentemente a proteinas integrais e atuam como enzimas, controlando o transporte de substancias.

Na parede externa da membrana celular existe uma capa fina de carboidratos conhecido como glucocalice. 

Fisiologia do Controle Orgânico

Sistemas de Controle Orgânico:

Em nosso organismo temos diversos sistemas com a finalidade de manter a homeostase. Esses sistemas estão amplamente distribuídos e funcionam como meio adaptativo frente a alterações naturais ou provocadas (sejam elas indesejadas ou consequentes), obrigam uma resposta em busca de equilíbrio. Sendo assim, podemos afirmar que os vários mecanismos de controles possuem características similares. Por exemplo, os estímulos geralmente partem de uma alteração negativa, e a isso damos o nome de RETROALIMENTAÇÃO NEGATIVA, ALIMENTAÇÃO NEGATIVA OU FEEDBACK NEGATIVO. Existe também a retroalimentação positiva, mas não tão importante e comum quanto a retroalimentação negativa. 

Esquemas:

Alguns exemplos resumidos de Mecanismos de controle por retroalimentação negativa:

# A regulação de concentração de oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2) no liquido extracelular: 

O2: A hemoglobina (Hb) possui afinidade por oxigênio e tem função de agente regulador em sua distribuição. Ou seja, o O2 apenas será liberado quando realmente os tecidos necessitarem, caso contrario ficaram aderidos a Hb. A isso atribuímos o termo: função amortiguadora de O2. 

CO2: A eliminação de CO2 ocorre através da expiração. O centro respiratório, capaz de aumentar ou diminuir a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios responde diretamente ao nível de CO2 no sangue. Quando ha muito CO2 o centro respiratório no bulbo fica estimulado, aumentando a descarga simpática provocando aumento de freqüência e profundidade da respiração e por conseqüência diminuição de CO2.

#Pressão Arterial (P.A.): A regulação da P.A. ocorre de várias formas. Uma delas, por meio dos barorreceptores localizados na bifurcação da carótida no pescoço e no Arco da Aorta. Esses baroreceptores são estimulados quando a parede dessas artérias se estiram, respondendo com o envio de descargas nervosas ao centro vasomotor no bulbo, que DIMINUEM a estimulação simpática no coração e vasos sangüíneos. Promovendo redução da ação da bomba cardíaca e vasodilatação periférica, consequentemente diminuição da P.A.

Ja o contrario, quando a pressão esta baixa, os barorreceptores são menos estimulados por diminuição do estiramento das artérias referidas, o que promove maior atividade simpática pelo centro vasomotor e consequente aumento da P.A..

Exemplo resumido de Mecanismo de controle por retroalimentação positiva:

Algumas vezes a retroalimentação positiva provoca um ciclo vicioso que pode levar a morte. A retroalimentação positiva, racionalmente não promove a estabilidade, mas a instabilidade. No entanto tem sua utilidade. Vejamos dois exemplos abaixo:

# O coração humano saudável e capaz de bombear 5 litros de sangue por minuto. Quando ocorre uma hemorragia perdendo 1 litro de sangue bruscamente, teríamos uma primeira reação de resposta de retroalimentação negativa onde o coração passa a responder com maior freqüência e contração. No entanto ao atingir 2 litros de sangue perdido, a resposta passa a ser pela retroalimentação positiva, onde ocorre debilidade cardíaca, diminuição do efeito de bomba e diminuição do fluxo coronariano, levando o coração a maior debilidade. Esse ciclo continuara ate levar a morte. Ou seja, a retroalimentação positiva responde como um ciclo vicioso e leva a um desequilíbrio podendo chegar a morte em muitos casos.

#Uma reação útil da retroalimentação positiva seria a coagulação sangüínea. Quando rompe um vaso e ocorre a estimulação enzimática (fatores de coagulação) devido a formação de um coagulo. Este processo se repete ate o fechamento do orifício do vaso e que cesse a hemorragia. No entanto uma situação negativa ocorre com formação de coágulos indesejáveis, gerando por conseqüência placas arteroscleroticas podendo gerar bloqueia de artérias importantes (como as coronárias).

Sistema de regulação hormonal

Existem oito grandes glândulas que segregam produtos químicos denominados hormônios. Estes hormônios se transportam pelo liquido extracelular e alcançam todo corpo com função de regular atividades celulares. Alguns exemplos resumidos abaixo:

#Hormônios tireoidianos: aumenta a velocidade das reações químicas em quase todas as células facilitando a atividade corporal.

#Insulina: Controla o metabolismo da glicose.

#Hormônios adrenocorticais: controlam o íon sódio, o íon potássio e o metabolismo proteico.

#Hormônios paratireoidianos: controlam o cálcio e o fosfato nos ossos.